사회봉사 학점인정 신청서

수 강

학 기

학년도             학기

신청일자

과 목

사회봉사 (□ Ⅰ), (□ Ⅱ), (□ Ⅲ), (□ Ⅳ) (□에 √ 체크바람)

소 속

(단과)대학                              학과

학번

성 명

연락처

봉 사

내 역

봉사기관명

봉사기간

봉사내용

본인확인

(인)

(인)

(인)

(인)

(인)

(인)

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용

합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
사회봉사 학점인정	단과대학, 학과, 학번, 성명, 연락처	고등교육법 제23조의4

□ 유의사항

- 사회봉사 시간은 30시간 이상 (헌혈은 1회 4시간 학기당 2회 까지만 인정)

- 봉사인정기간은 수강신청안내 기간 이내.

- 대상기관은 종합복지관/복지시설, 행정기관/공공기관, YMCA / YWCA, 소비자단체, 환경단체,

각종 사회봉사단체 등

- 증빙서류에는 반드시 인정할 수 있는 기관장의 인정날인과 봉사시간이 표시되어야 함

- 1365(자원봉사포털)나 VMS(사회봉사활동인증센터)의 서류는 출력 후 제출

년     월     일

제출자 성명 :                 (서명)

기초교양대학장  귀하